Помышечная ямка, fossa axillaries, представляет собой углубление на поверхности тела между латеральной поверхностью груди и медиальной поверхностью проксимального отдела плеча. Она хорошо видна при отведенной руке. Спереди она ограничена складкой кожи, соответствующей нижнему краю большой грудной мышцы. Сзади подмышечную ямку ограничи­вает кожная складка, покрывающая нижний край широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы.

Подмышечная полость находится глубже. В нее можно проникнуть после рассечения кожи в области одноименной ямки.

Со стороны основания подмышечной полости находится ши­рокое отверстие - нижняя апертура, apertura inferior , гра­ницы которой соответствуют границам подмышечной ямки. Между ключицей спереди, I ребром медиально и верхним краем лопатки сзади находится верхнее отверстие подмышечной по­лости - верхняя апертура, apertura superior , соединяющая подмышечную полость с областью шеи.

На задней стенке подмышечной полости имеются два от­верстия - трехстороннее и четырехстороннее.

Трехстороннее отверстие, foramen trilaterum , распо­ложено медиальнее, его стенки образованы вверху - нижним краем подлопаточной мышцы, снизу- большой круглой мыш­цей, с латеральной стороны - длинной головкой трехглавой мышцы плеча.

Четырехстороннее отверстие, foramen quadrilaterum , располагается кнаружи. Латеральную стенку его образует хирургическая шейка плеча, медиальную - длинная головка трехглавой мышцы плеча, верхнюю - нижний край подлопаточ­ной мышцы, нижнюю - большая круглая мышца. Через эти отверстия проходят нервы и сосуды.

Канал лучевого нерва.

Канал лучевого нерва, или плечемышечный канал, canalis nervi radialis , s . canalis humeromuscularis , располагается на задней поверхности плеча, между костью и трехглавой мышцей плеча на протяжении борозды лучевого нерва. Входное (верхнее) отверстие канала находится с ме­диальной стороны на уровне границы между верхней и средней третями тела плечевой кости. Оно ограничено костью, лате­ральной и медиальной головками трехглавой мышцы плеча.

Выходное отверстие (нижнее) канала находится на латеральной стороне плеча, между плечевой и плечелучевой мышцами, на уровне границы между средней и нижней третями плечевой кости. В этом канале проходит лучевой нерв вместе с глубокими артерией и венами плеча.

В передней области плеча по сторонам от двуглавой мышцы плеча располагаются две борозды: медиальная и лате­ральная, sulcus bicipitalis medialis et sulcus bicipitalis lateralis . Эти борозды отделяют переднюю область плеча (regio brachii anterior) от задней (regio brachii posterior).

Здоровье людей во многом зависит от состояния лимфатических узлов (желёз). Их много, порядка 700 единиц. под мышкой относится к и является оплотом иммунной системы. Это один из органов, в котором происходит созревание иммунных клеток. Размещены в самых ответственных местах: около органов и в местах изгибов для увеличения скорости потока жидкости, называемой лимфой.

Одними из наиболее проблемными железами являются подмышечные лимфоузлы. Они наиболее часто воспаляются.

Назначение

Лимфоузлы подмышками предназначены для очищения прозрачной жидкости лимфы. В них вырабатываются антитела и лимфоциты. Узлы задерживают агрессивные клетки, захватывающие здоровые клетки организма (раковые и им подобные); инфекцию; бактерии; вирусы; нуклиды и разный мусор, попадающий в кровь. Происходит борьба и уничтожение чужеродных клеток. Таким образом, защищаются органы области подмышек и ткани. К ним относятся грудная клетка, молочная железа и верхние конечности. Кроме того, в инфицированный орган из лимфоузлов посредством выносящих сосудов поступают лимфоциты, которые тоже способствуют уничтожению болезни.

Так как иммунная система защищает организм, она в очаг заражения посылает лимфоцитарные клетки. Лимфоциты, вырабатывающие антитела для защиты от микробов, скапливаются на месте заражения и образуют лимфоидные фолликулы - круглые пузырьки. В состоянии покоя узлы в подмышечной зоне имеют вид ободка лимфоидной ткани вокруг жировой ткани в центре впадины подмышки.

Расположение

Расположение подмышечных лимфоузлов классифицировано следующим образом:

• Центральные.
• Верхушечные.
• Латеральные.
• Грудные.
• Подлопаточные.

Рассмотрим, где находятся лимфоузлы. Наука анатомия так разъяснеет расположение лимфоузлов и сколько их может быть:

• Центр подмышечной впадины насчитывает до 8 центральных узлов. Они очищают поверхностные лимфатические сосуды грудной клетки, верхних конечностей, молочной железы.
• В подмышечной области во впадине есть до 10 лимфатических узлов. лимфоузлы под мышкой связаны с другими лимфоузлами в подмышечной ямке. Все они также имеют связь с подкожными сосудами верхних конечностей и молочной железой.
• Латеральных узлов может быть до 8 единиц.
• У внутренней стенки впадины в подмышках находится до 9 грудных лимфатических желёз, связанных с грудной клеткой, её боковой стенкой, и молочной железой.
• Подмышками в ямке у задней стенки расположены до 11 подлопаточных узлов, связанных с мышцами и кожей плеча и грудной полости, её боковой поверхностью.

Подмышечная ямка является местом размещения латеральных узлов у наружной стенке. Она также называется подкрыльцовой ямкой. Железы связаны с глубокими и поверхностными сосудами верхних конечностей.

С возрастом у человека количество узлов может измениться из-за соединения их друг с другом, то есть, слипания в один.

Схема наглядно демонстрирует места размещения лимфоузлов под мышкой.

Если рассмотреть подкрыльцовую ямку, то схема покажет:

• Область, заключённую между мышцей , грудной, передней зубчатой мышцей и внутренней поверхностью плеча.
• В коже имеются сальные и потовые железы.
• Кожа очень тонкая, покрыта волосами.
• Под подкожным жировым слоем лежит собственный слой жировой клетчатки. В ней внутри пролегают подмышечная артерия, вена, нервы, подмышечные лимфатические узлы.

Строение

Подмышкой есть небольшая впадина – ворота. Отсюда выходит лимфатический сосуд. От ворот также отходят перекладины. Длинные воротные перекладины соединяются с перекладинами капсулы, что создаёт дольчатое строение лимфоузла. В капсуле находится корковое вещество. Поступающая в лимфоузлы подмышками лимфа течёт по синусам - промежуток между перекладинами и капсулой. Кроме коркового вещества, лимфатический узел имеет мозговое вещество, находящееся недалеко от ворот. Лимфа внутри железы проходит немалый путь, оставляя по пути микробы, клетки опухолей, чужеродные частицы. Вязкая жидкость из синуса под капсулой попадает в синусы коркового и мозгового веществ. Затем, пройдя через воротный синус, просачивается в выносящие сосуды.

Размеры

Лимфатические узлы под мышками имеют разные размеры в зависимости от места их нахождения. Обычно размеры лежат в пределах от 0,5 до 1 мм. Для некоторых желёз таких, как паховые, шейные, допустимы большие размеры. Паховые – 1,6; шейные – 1,5 мм.

Причины воспаления

Подмышечная область воспаляются вследствие заражения организма инфекцией, попадания бактерий, возникновения гнойных нарывов недоброкачественных опухолей. Инфекционных и бактериальных болезней много, нет смысла их перечислять. При указанных обстоятельствах могут воспалиться все лимфатические железы. Но чаще воспаляются те, которые находятся близко к очагу заболевания. Так, если существует проблема в молочных желёзах, грудной клетке и верхних конечностях.

Насколько увеличился вначале узел, зависит от степени воспалительного процесса. Если процесс прогрессирует, железа может увеличиться больше, что приведёт к болезни лимфаденит. Если узлы воспалились и процесс перешёл в болезнь, то такие железы называют лимфаденитами.

В подкрыльцовой ямке нередко возникают фурункулы. Их воспаление очень опасно. Если воспаление распространится под грудную мышцу, то разовьётся субпекторальная флегмона.

Воздушная эмболия возникает в случае артериального кровотечения вследствие повреждения крупных сосудов из-за ранения ямки.

Лимфоузел в подмышечной впадине увеличился у женщин в отсутствие видимых причин (инфекции, бактериального заражения, нарывов и т.п.). Это должно настораживать. Возможно, развивается рак груди.

При беременности увеличились узлы в подмышечной ямке вследствие снижения иммунитета в этот период из-за перестройки организма, развития молочных желез, перестройки гормонального фона и других изменений. Через несколько дней он возвращается к норме.

Тем не менее, не исключена возможность из-за ослабления общего состояния возникновения простуды или инфекции.

Во время беременности может усилиться чувствительность женщины к бытовой технике, косметике, что приведёт к воспалению узлов.

Причиной воспаления подмышечных желёз бывает травма при бритье волосяного покрова. В порез может попасть инфекция, бактерии.

Причиной увеличения размера узла подмышечной области у ребёнка является прорезывание зубов. В этот момент у него снижается иммунитет. Может повыситься температура. Но сам узел безболезненный. Нет боли при пальпации. Ухудшение состояния, повышение температуры выше нормы катаральной формы говорит о возникновении интоксикации.

Симптомы

Сопровождаются схожими симптомами для узлов любой области, в том числе в подмышках:

• Увеличение размера;
• Болезненная пальпация;
• Покраснение кожного покрова;
• Температура;
• Возможна тошнота, особенно у малышей, когда режутся зубки;
• Малыши могут капризничать, может болеть голова;
• Может появиться тошнота, рвота;
• Если лимфатические железы воспалились из-за аллергии, то симптомами могут быть отёчность лица, рвота, крапивница;
• Потливость обильная.

Лечение

Аксиллярная область - анатомическая зона впадины подмышками. Стенки впадины образовали группы мышц. В полости утоплены в жировую клетчатку лимфатические сосуды, нервные окончания, сосуды.

В аксиллярной области:

• Проводится исследование состояния лимфатических узлов под мышкой посредством УЗИ.
• Диагностика посредством УЗИ молочной железы для обнаружения рака.
• Проводятся инъекции препаратами бутолотоксина для лечения гипергидроза.

Вирусные заболевания лечат иммуномодулирующей терапией (средства, восстанавливающие эффективную иммунную защиту):

• Иммунал - таблетки;
• Настойка элеутерококка;
• Подсолнечное масло по 1 столовой ложки 1 раз в день;
• Настойка эхинацеи.

Если воспаление гнойное, требуется вскрытие гнойника хирургическим путём.

Если обнаружен рак применяют химиотерапию.

При покраснении кожи назначают разные мази, такие как, троксевазин, гепарин и другие по назначению врача.

Для уменьшения размера воспалённой железы доктора рекомендуют физиотерапию, фитотерапию шалфеем, ромашкой.

Заключение

Для борьбы со всё увеличивающимся количеством инфекционных, бактериальных заболеваний современная медицина предлагает взять на вооружение иммуномодулирую терапию, которая повышает иммунитет. Именно иммунитет способен ликвидировать возбудитель заражения, а не только ограничить область распространения.

Немаловажно помнить: для сохранения здоровья нужно ходить без остановки большие расстояния, желательно ежедневно. Тогда лимфа успеет очистить организм от всех вредоносных элементов посредством лимфатических узлов. Лимфатическая система сделает полный оборот только при безостановочной ходьбе.

Топография верхней конечности. Топография подмышечной области (regio axillaris), или подмышечной ямки (fossa axillaris)

При отведении руки ясно обнаруживается подмышечная область . Границы ее (при отведенной руке) спереди - нижний край m. pectoralis major, сзади - нижний край m. latissimus dorsi и m. teres major, медиально - условная линия, соединяющая края указанных мышц на грудной клетке, снаружи - линия, соединяющая те же края на внутренней поверхности плеча.

По снятии фасции, образующей вместе с кожей дно подмышечной ямки, открывается подмышечная полость, cavitas axillaris . Стенки подмышечной полости: передняя -mm. pectorales major et minor, задняя - mm. latissimus dorsi, teres major et subscapularis, медиальная - mm. serratus anterior, латеральная-плечевая кость с покрывающими ее m. coracobrachialis и короткой головкой m. biceps brachii.

Книзу подмышечная полость открывается отверстием , а кверху суживается и сообщается с областью шеи. Полость заполнена жировой клетчаткой, в которой заложены нервы, сосуды и лимфатические узлы.

Для более точного описания топографии сосудов и нервов переднюю стенку подмышечной полости делят на 3 треугольника, расположенных последовательно один под другим. Самый верхний образован ключицей и верхним краем m. pectoralis minor - trigonum clavipectorale .

Средний соответствует m. pectoralis minor - trigonum pectorale . Нижний ограничен нижним краем m. pectoralis minor, нижним краем m. pectoralis major и m. deltoideus - trigonum subpectorale .

Внешние ориентиры подмышечной ямки (области) . Контуры mm. pectoralis major, latissimus dorsi et coracobrachialis. При отведенной конечности область имеет форму ямки, fossa axillaris.

Границы подмышечной области (не путать со стенками подмышечной ямки , о них будет сказано ниже).

Передняя граница подмышечной области - нижний край m. pectoralis major;
Задняя граница подмышечной области - нижний край m. latissimus dorsi;
Медиальная граница подмышечной области - линия, соединяющая края этих мышц на грудной стенке по III ребру;
Латеральная граница подмышечной области - линия, соединяющая края этих же мышц на внутренней поверхности плеча.

Проекция подмышечного сосудисто-нервного пучка (a. et v. axillares, пучки plexus brachialis и отходящие от них нервы) - линия, проведенная от точки между передней и средней третью латеральной границы области (внутренняя поверхность плеча) до точки на 1 см кнутри от середины ключицы.

Кожа тонкая, подвижная, покрыта волосами, содержит потовые, сальные и апокриновые железы. В подкожной клетчатке располагаются мелкие вены, артерии, лимфатические сосуды и кожные нервы.

Подмышечная фасция (fascia axillaris) плотная по периферии и более рыхлая в центре вследствие проходящих через нее мелких сосудов и нервов, имеет куполообразное втяжение, обусловленное вплетением в нее ключично-грудной фасции (рис. 15).

После удаления фасции открывается подмышечная впадина, представляющая собой при отведенной руке четырехгранную пирамиду с основанием, обращенным кнаружи и книзу, и вершиной, направленной вверх и внутрь и расположенной у ключицы и I ребра.

Стенки подмышечной впадины образуют: переднюю-большая и малая грудные мышцы и ключично-грудная фасция; заднюю - подлопаточная мышца, широкая мышца спины и большая круглая мышца с покрывающими их фасциями; медиальную - передняя зубчатая мышца и боковая поверхность грудной клетки до уровня IV ребра; латеральную - медиальные поверхности плечевой кости, клюво-плечевой мышцы и короткой головки двуглавой мышцы плеча.

На переднюю стенку подмышечной впадины проецируются три треугольника: верхнемедиальный - ключично-грудной треугольник (trigonum clavipectorale), располагающийся между ключицей и верхнемедиальным краем малой грудной мышцы; средний - грудной треугольник (trigonum рес-torale), находящийся позади малой грудной мышцы, и наружно - латеральный - подгрудной треугольник (trigonum subpecto-rale), лежащий между нижнелатеральными краями большой и малой грудных мышц (рис. 16, 17).

На задней стенке подмышечной впадины имеются четырехстороннее и трехстороннее отверстия, пропускающие сосуды и нервы (см. рис. 17, 28). Четырехстороннее отверстие (foramen quadrilaterum) расположено латерально и ограничено сверху подлопаточной и малой круглой мышцами, снизу - большой круглой мышцей, с латеральной стороны - хирургической шейкой плечевой кости, с медиальной - длинной головкой трехглавой мышцы плеча. Трехстороннее отверстие (foramen trilaterum) расположено медиальнее и несколько ниже от первого.

Его образуют: сверху - подлопаточная и малая круглая мышцы, снизу - большая круглая мышца, с латеральной стороны - длинная головка трехглавой мышцы плеча.

То же, что на рис. 12. Кроме того, частично удалены малая грундая мышца, ключично-грудная фасция и жировая клетчатна подмышечной впадины, прикрывающая спереди сосудисто-нервный пучок. Фасции, покрывающие переднюю зубчатую мышцу, наружную косую мышцу живота и межреберные мышцы, удалены. Влагалище прямоп мышцы живота вскрыто.

Содержимым подмышечной впадины ЯВЛЯЮТСЯ сосудисто-нервный пучок, лимфатические узлы и жировая клетчатка.

Сосудисто-нервный пучок (подмышечные артерия и вена и плечевое сплетение) проникает в подмышечную впадину из боковой области шеи между ключицей и I ребром (см. рис. 16-18, 30). В подмышечной области сосудисто-нервный пучок расположен у внутреннезаднего края клюво-плечевой мышцы и на кожу проецируется на границе передней и средней трети ширины подмышечной впадины (Ж. Лисфранк) или на уровне переднего края роста волос (Н. И. Пирогов).

Топография сосудисто-нервного пучка различна на отдельных уровнях подмышечной впадины. В trigonum clavi-pectorale ниже, медиальнее и спереди от подмышечной артерии располагается v. axillaris. Прилегая непосредственно к подключичной фасции (часть ключично-груд-ной фасции), стенка вены фиксирована к ней и не спадается при повреждении, что может повлечь за собой опасную воздушную эмболию. Выше и кзади от подмышечной артерии располагается плечевое сплетение. От подмышечной артерии здесь отходит а. thoracica suprema, ветвящаяся в двух верхних межреберных промежутках.

В trigonum pectorale ниже и медиальнее располагается подмышечная вена, выше и латеральнее ее - артерия. Плечевое сплетение на этом уровне делится на три пучка: fasciculus lateralis - лежит латеральнее и выше артерии, fasciculus posterior - позади артерии и fasciculus medialis - медиальнее и ниже артерии и позади подмышечной вены. От подмышечной артерии здесь отходят a. thoraco-acromialis и а. thoracica lateralis. Первая огибает малую грудную мышцу с медиальной стороны и делится на rr. clavicu-laris, pectorales, deltoideus, acromialis, которые, пройдя через ключично-грудную фасцию, кровоснабжают грудные, подключичную и дельтовидную мышцы. Вторая направляется вниз и вперед по передней зубчатой мышце и кровоснабжает ее, окружающую клетчатку и молочную железу. Позади боковой грудной артерии по поверхности передней зубчатой мышцы вниз идет п. ^огаскив изгнив.

В trigonum виЬрес1ога1е ниже, медиальнее и наиболее поверхностно расположена подмышечная вена. Выше и латеральнее ее лежит подмышечная артерия, спереди от которой располагается п. medianus, латеральнее - п. musculocuta-neus, сзади - nn. radialis и axillaris и медиальнее и ниже - nn. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis и cutaneus brachii medians. Подмышечный нерв вместе с задней окружающей плечо артерией покидает область через четырехстороннее отверстие. Под подмышечной фасцией, приблизительно на границе средней и задней трети ширины основания подмышечной впадины, располагаются nn. intercostobrachiales, являющиеся боковыми ветвями II и нередко III межреберных нервов и вместе с п. cutaneus brachii medialis принимающие участие в иннервации кожи подмышечной впадины и медиальной поверхности плеча.

Подмышечная артерия отдает здесь крупную а. subscapularis, которая вскоре делится на а. thoracodorsalis и а. circumflexa scapulae. Первая из них с одноименным нервом направляется вниз и снабжает подлопаточную, переднюю зубчатую и большую круглую мышцы и широкую мышцу спины. Вторая через трехстороннее отверстие проникает в лопаточную область. А. circumflexa humeri posterior отходит от подмышечной артерии, направляется назад, располагаясь латеральнее подмышечного нерва, и совместно с ним проникает в четырехстороннее отверстие, а затем огибает сзади хирургическую шейку плеча, кровоснабжая плечевой сустав и дельтовидную мышцу. А. circumflexa humeri anterior, также являясь ветвью а. axillaris, огибает шейку плечевой кости спереди.

Па передней поверхности подлопаточной мышцы располагаются nn. subscapularis и thoracodorsaiis, происходящие из плечевого сплетения, а иногда из п. axillaris. Первый из них иннервирует подлопаточную и большую круглую мышцы, второй широкую мышцу спины.

1. ПОДМЫШЕЧНАЯ ПОЛОСТЬ

1.1. РАСПОЛОЖЕНИЕ ПОДМЫШЕЧНОЙ ПОЛОСТИ

Подмышечная ямка – это углубление между боковой поверхностью грудной клетки и верхней частью плеча, открывающееся при его отведении (рис. 1). Подмышечная ямка ограничена:

• 
  передней кожной складкой, покрывающей край большой грудной мышцы;
• 
  задней кожной складкой, покрывающей широчайшую мышцу спины.

^ Рис. 1. Кожный рельеф подмышечной ямки:

1 – подмышечная ямка, 2 – край большой грудной мышцы, 3 – край широчайшей мышцы;

Подмышечная полость, cavum axillare – это межмышечное пространство, открывающееся после удаления из области подмышечной ямки кожи, фасции и жировой клетчатки (рис. 2). Полость имеет пирамидальную форму и в ней выделяются:

• 
  четыре стенки: передняя, задняя, медиальная и латеральная;
• 
  два отверстия: верхняя апертура и нижняя апертура

Рис. 2. Подмышечная полость (А), ее верхняя (Б) и нижняя (В) апертуры (выделены черно-белым пунктиром). Вид спереди.

1 – передняя зубчатая мышца (медиальная стенка подмышечной полости), 2 – большая грудная мышца (отсечена), 3 – ключица, 4 – малая грудная мышца (отсечена), 5 – подлопаточная мышца (задняя стенка подмышечной полости), 6 – клювоплечевая мышца, 7 – двуглавая мышца плеча (обе мышцы образуют латеральную стенку полости), 8 – трехглавая мышца плеча, 9 – широчайшая мышца спины

Нижняя апертура подмышечной полости ограничена:

• 
  спереди – краем большой грудной мышцы;
• 
  сзади – краем широчайшей мышцы спины;
• 
  медиально – условной линией, соединяющей края большой грудной и широчайшей мышц по линии III ребра;
• 
  латерально – клювоплечевой мышцей и плечевой костью;
• 
  снизу – закрывается подмышечной фасцией

Верхняя апертура подмышечной полости ограничена:

• 
  снизу – 1-м ребром;
• 
  сверху – ключицей;
• 
  сзади – верхним краем лопатки.

Через верхнюю апертуру в подмышечную впадину проходят сосуды и нервы: подмышечная артерия и вена и стволы плечевого сплетения.

^ 1.2. СТЕНКИ ПОДМЫШЕЧНОЙ ПОЛОСТИ

Медиальная стенка образуется:

• 
  передней зубчатой мышцей

Латеральная стенка образуется:

• 
  клювоплечевой мышцей
• 
  двуглавой мышцей плеча;

Задняя стенка образуется:

• 
  широчайшей мышцей спины;
• 
  большой круглой мышцей;
• 
  подлопаточной мышцей;

Передняя стенка (см. рис. 3, на котором представлен сагиттальный срез, проведенный через наружную треть ключицы) образуется:

• 
  большой грудной мышцей,
• 
  малой грудной мышцей,
• 
  глубоким листком грудной фасции.

Рис. 3. Сагиттальный срез подмышечной полости

А – передняя стенка полости, Б – задняя стенка

1 – ключица, 2 – ключично-грудная фасция, 3 – малая грудная мышца, 4 – большая грудная мышца, 5 – подмышечная фасция, 6 – широчайшая мышца спины, 7 – большая круглая мышца, 8 – малая круглая мышца, 9 – подостная мышца, 10 – подлопаточная мышца, 11 – надостная мышца, 12 – сосудисто-нервный пучок подмышечной впадины, 13 – трапециевидная мышца

^ 1.3. ОТДЕЛЬНЫЕ ТОПОГРАФОАНАТОМИЧЕСКИЕ ОБРАЗОВАНИЯ НА СТЕНКАХ ПОДМЫШЕЧНОЙ ПОЛОСТИ

На передней стенке подмышечной полости выделяются три треугольника, имеющие отношение к топографии сосудов и нервов: ключично-грудной, грудной и подгрудной треугольники (рис. 4).

Эти треугольники ограничены:

А. Ключично-грудной треугольник:

• 
  Сверху – ключицей
• 
  Снизу – верхним краем малой грудной мышцы;

• 
  Сверху – верхним краем малой грудной мышцы
• 
  Снизу – нижним краем малой грудной мышцы (соответствует контурам этой мышцы);

В. Подгрудной треугольник:

• 
  Сверху – нижним краем малой грудной мышцы
• 
  Снизу – нижним краем большой грудной мышцы.

Рис. 4. Треугольники передней стенки подмышечной впадины. А – ключично-грудной треугольник, Б – грудной треугольник, В - подгрудной треугольник

1 – большая грудная мышца (вскрыта), 2 – ключица, 3 – малая грудная мышца

^ На задней стенке подмышечной полости образуются два отверстия, через которые также выходят сосуды и нервы. Это трехстороннее и четырехстороннее отверстия (рис. 6):

^ Т
Рис. 5. Отверстия задней стенки подмышечной впадины. А – трехстороннее отверстие, Б – четырехстороннее отверстие

1 – подостная мышца, 2 – малая круглая мышца, 3 – головка плечевой кости, 4 – хирургическая шейка плечевой кости, 5 – длинная головка трехглавой мышцы плеча, 6 – большая круглая мышца
рехстороннее отверстие (А) ограничено:

• 
  Сверху – краем малой круглой мышцы
• 
  Снизу – краем большой круглой мышцы;
• 
  Латерально – длинной головкой трехглавой мышцы плеча;

Четырехстороннее отверстие (Б) ограничено:

• 
  Медиально – длинной головкой трехглавой мышцы плеча;
• 
  Латерально – хирургической шейкой плечевой кости;
• 
  Сверху – краем малой круглой мышцы;
• 
  Снизу – краем большой круглой мышцы

2.1. МЕДИАЛЬНАЯ БОРОЗДА ПЛЕЧА

Медиальная борозда плеча, sulcus bicipitalis medialis (рис. 6), располагается на медиальной поверхности плеча, начинаясь от нижней границы подмышечной полости и заканчиваясь в локтевой ямке.

Медиальная борозда плеча ограничена:

• 
  Спереди – двуглавой мышцей плеча;
• 
  Сзади – трехглавой мышцей плеча;
• 
  С латеральной стороны – клювоплечевой и плечевой мышцами.

^ 2.2. ПЛЕЧЕМЫШЕЧНЫЙ КАНАЛ

Плечемышечный канал (канал лучевого нерва), canalis humeromuscularis, располагается в задней области плеча, обходя плечевую кость по спирали. Этот канал имеет: входное отверстие, стенки и выходное отверстие (рис. 7).

^ Входное отверстие канала образуется между внутренними краями медиальной и латеральной головок трехглавой мышцы плеча;

Выходное отверстие располагается в латеральной межмышечной перегородке плеча, между плечевой мышцей и начальным отделом плечелучевой мышцы.

Стенки канала образуются:

• 
  бороздой лучевого нерва на диафизе плечевой кости;
• 
  латеральной головкой трехглавой мышцы плеча;
• 
  медиальной головкой трехглавой мышцы плеча.

Рис. 7. Плечемышечный канал со вскрытыми стенками (выделен пунктиром)

1 – длинная головка трехглавой мышцы плеча, 2 – медиальная головка, 3 – латеральная головка (перерезана и отвернута), 4 – входное отверстие плечемышечного канала, 5 – плечемышечный канал и его сосудисто-нервный пучок, 6 – выходное отверстие канала, 7 – медиальная межмышечная перегородка, 8 – плечелучевая мышца

Дополнительно расположение медиальной борозды плеча и плечемышечного канала можно рассмотреть на рисунках 8 и 9.

^ Рис. 8. Расположение медиальной борозды плеча (дно борозды обозначено пунктиром) и сосудисто-нервного пучка в ней. Вид изнутри.

1 – дно медиальной борозды плеча, 2 – двуглавая мышца плеча, 3 - клювоплечевая мышца, 4 – головки трехглавой мышцы плеча, 5 – сосуды и нервы

^ Рис. 9. Горизонтальный срез через среднюю треть плеча. Медиальная борозда и плечемышечный канал выделены темной заливкой.

1 – медиальная борозда плеча и лежащие в ней сосуды и нервы; 2 – двуглавая мышца плеча, 3 – плечевая мышца, 4 – трехглавая мышца плеча, 5 – плечемышечный канал

Локтевая ямка, fossa cubitalis, располагается спереди над локтевым суставом и ограничивается тремя мышцами (рис. 10):

• 
  сверху – плечевой мышцей;
• 
  
• 
  медиально – круглым пронатором.

1 – двуглавая мышца плеча, 2 – плечелучевая мышца, 3 – плечевая мышца, 4 – круглый пронатор

^ Если иссечь сухожилие двуглавой мышцы плеча и круглый пронатор, а затем раздвинуть мышцы, то по краям локтевой ямки обнаруживаются две борозды: медиальная локтевая борозда и латеральная локтевая борозда (рис. 11).

^ Медиальная локтевая борозда , являющаяся продолжением медиальной борозды плеча, ограничена:

• 
  медиально – круглым пронатором и медиальным надмыщелком плеча;
• 
  латерально – плечевой мышцей;

Латеральная локтевая борозда, являющаяся как бы продолжением плечемышечного канала (в этой борозде лежит выходящий из канала лучевой нерв), ограничена:

Рис. 11. Борозды локтевой ямки (выделены белым пунктиром). А – латеральная локтевая борозда, Б - медиальная локтевая борозда.

1 – двуглавая мышца плеча, 2 – плечевая мышца, 3 – плечелучевая мышца, 4 – мышца-супинатор, 5 – медиальная борозда плеча и ее содержимое, 6 – круглый пронатор (отрезан), 7 – медиальный надмыщелок плеча, 8 – поверхностный сгибатель пальцев

^ 4. МЫШЕЧНЫЕ БОРОЗДЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

В передней области предплечья выделяются три межмышечные борозды, также важные для описания топографии сосудов и нервов: лучевая борозда, срединная борозда и локтевая борозда (рис. 12).

Лучевая борозда, sulcus radialis , ограничивается:

• 
  латерально – плечелучевой мышцей;
• 
  медиально – лучевым сгибателем запястья;

Срединная борозда, sulcus medianus , ограничивается:

• 
  латерально – лучевым сгибателем запястья;
• 
  медиально – поверхностным сгибателем пальцев;

Локтевая борозда, sulcus ulnaris , ограничивается:

• 
  латерально – поверхностным сгибателем пальцев;
• 
  медиально – локтевым сгибателем запястья

Рис. 12. Борозды передней поверхности предплечья. А – лучевая борозда, Б - срединная борозда, В – локтевая борозда (выделены темной заливкой).

1 – локтевая ямка, 2 – плечелучевая мышца, 3 – круглый пронатор, 4 - лучевой сгибатель запястья, 5 – длинная ладонная мышца, 6 – поверхностный сгибатель пальцев, 7 – локтевой сгибатель запястья

^ 5. ТОПОГРАФОАНАТОМИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ КИСТИ

5.1. АНАТОМИЧЕСКАЯ ТАБАКЕРКА

Так называется треугольное углубление, расположенное между шиловидным отростком лучевой кости и основанием 1-й пястной кости (см. рис. 13). Название оно получило оттого, что на это место насыпался нюхательный табак перед втягиванием его в нос.

Анатомическая табакерка ограничивается сухожилиями короткого (2) и длинного (4) разгибателей большого пальца и удерживателем сухожилий (7).

^ Рис. 13. Анатомическая табакерка (выделена пунктиром)

1 – основание I пястной кости, 2 – сухожилие короткого разгибателя большого пальца, 3 – лучевая артерия на дне табакерки, 4 - сухожилие длинного разгибателя большого пальца, 5 – межкостные мышцы, 6 – поверхностная ветвь лучевого нерва, 7 – удерживатель разгибателей

^ 5.2. КАНАЛ ЗАПЯСТЬЯ

Канал запястья (рис. 14) служит для прохода на кисть сухожилий сгибателей пальцев. Он образуется над ладонной поверхностью костей запястья и ограничивается:

• 
  изнутри – костями запястья;
• 
  снаружи – удерживателем сухожилий сгибателей;
• 
  латерально – бугорками ладьевидной кости и кости-трапеции;
• 
  медиально – крючком крючковатой кости

Рис. 14. Канал запястья. Горизонтальный срез на уровне кости-трапеции

1 – удерживатель сухожилий сгибателей, 2 – общее синовиальное влагалище сухожилий сгибателей пальцев, 3 – сухожилия поверхностного сгибателя пальцев, 4 – сухожилия глубокого сгибателя пальцев, 5 - сухожилие длинного сгибателя большого пальца, 6 – сухожилие лучевого сгибателя запястья, 7 – кость-трапеция, 8 – сухожилия разгибателя пальцев, 9 – крючковатая кость, 10 – сухожилие локтевого сгибателя запястья

^ 5.3. ЛАДОННЫЙ АПОНЕВРОЗ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ЛАДОНИ

Ладонный апоневроз (рис. 15) – это утолщенная собственная фасция кисти, приобретшая сухожильное строение для укрепления кожи ладони. Он имеет форму треугольника, вершина которого находится в области удерживателя сухожилий сгибателей (где в нее вплетается сухожилие длинной ладонной мышцы), а основание обращено к пальцам. Апоневроз образован продольными и поперечными волокнами.

Продольные во­локна объединяются в 4 пучка, направляющиеся к основаниям II - V пальцев. В дистальном отделе апоневроза имеются по­перечные пучки. В промежутках между продольными и

^ Рис. 15. Ладонный апоневроз (А).

1 – мышцы возвышения мизинца, 2 – мышцы возвышения большого пальца, 3 – продольные пучки ладонного апоневроза, 4 – поперечные пучки, 5 – комиссуральные отверстия

поперечными пучками образуются комиссуральные от­верстия. Эти отверстия заполнены жировой клетчаткой, выступающей под кожей в виде подушечек. Через эти отверстия воспалительный процесс может распространяться в глубокие клетчаточные пространства кисти.

От ладонного апоневроза внутрь отхо­дят две фасциальные перегород­ки – латеральная и медиальная.

• 
  ^ Латеральная межмышечная перегородка прикрепляется к III пястной кости;
• 
  Медиальная межмышечная перегородка прикрепляется к V пястной кости.

Медиальное ложе (ложе гипотенара) ограничено:

• 
  собственной фасцией ладони;
• 
  V пястной костью;
• 
  медиальной меж­мышечной перегородкой

Латеральное ложе (ложе тенара) ограничено:

• 
  собственной фасцией ладони;
• 
  глубокой фас­цией и II пястной костью;
• 
  латеральной межмышечной перегородкой;

Срединное ложе ограничено:

• 
  снаружи – ладонным апоневрозом;
• 
  изнутри – глубокой фасцией ладони;
• 
  лате­рально – латеральной межмышечной перегородкой;
• 
  медиально – медиальной меж­мышечной перегородкой.

В срединном ложе ладони располагают­ся сухожилия сгибателей пальцев и червеобразные мышцы. Эти структуры делят ложе на две клетчаточные щели: поверхностную (подапоневротическую) и глубокую (подсухожильную).

Поверхностная щель срединного ложа ладони ограничена:

• 
  Снаружи – ладонным апоневрозом;
• 
  Изнутри – сухожилиями сгибателей пальцев;

Глубокая щель ограничена:

• 
  Снаружи – сухожилиями сгибателей пальцев и червеобразными мышцами;
• 
  Изнутри – глубокой ладонной фасцией, покрывающей пястные кости и межкостные мышцы

Рис. 16. Клетчаточные пространства ладони. Горизонтальный срез.

А – медиальное фасциальное ложе (пространство гипотенара);

Б – срединное фасциальное ложе:

8 – поверхностная клетчаточная щель срединного фасциального ложа (выделена круглыми точками),

^ 15 – глубокая клетчаточная щель срединного фасциального ложа (выделена точечной заливкой);

В – латеральное фасциальное ложе (пространство тенара).

1 – медиальная межмышечная перегородка, 2 – латеральная межмышечная перегородка, 3 – сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев к мизинцу (в синовиальном влагалище), 4 - червеобразные мышцы, 5 – сухожилия сгибателей к IV пальцу, 6 – ладонный апоневроз, 7 – сухожилия сгибателей к III пальцу; 9 – сухожилия сгибателей ко II пальцу; 10 – сухожилие длинного сгибателя I пальца в синовиальном влагалище, 11 – мышцы возвышения большого пальца, 12 – пястные кости, 13 – межкостные мышцы, 14 – сухожилия разгибателя пальцев, 16 – глубокая ладонная фасция.

^ 5.4. СИНОВИАЛЬНЫЕ ВЛАГАЛИЩА СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ

Синовиальные влагалища относятся к вспомогательному аппарату мышц и предназначены для устранения трения там, где сухожилия проходят через узкие костно-фиброзные каналы. Они представляют собой замкнутые мешки, образованные двумя синовиальными слоями, оборачивающимися вокруг сухожилий (рис. 17).

П
рактическое значение имеет знание топографии синовиальных влагалищ сгибателей пальцев, поскольку в них может попадать инфекция, проникающая через микротравмы кисти. При попадании инфекции во влагалище в его полости развивается гнойно-воспалительный процесс, распространяющийся на всю его длину и способный прорваться дальше, в глубокие клетчаточные пространства ладони и предплечья.

На кисти выделяют следующие синовиальные влагалища (рис. 18):

1. 
   ^ Общее влагалище сгибателей , располагающееся в канале запястья и окружающее сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев. Проксимальная стенка этого влагалища обращена в глубокое клетчаточное пространство предплечья, а дистальная – в срединное фасциальное ложе;
2. 
   ^ Влагалище длинного сгибателя большого пальца , также продолжающееся до предплечья. В определенном проценте случаев оно сообщается с общим влагалищем сгибателей;
3. 
   Влагалища сухожилий II – IV пальцев . Эти влагалища изолированы, простираются только на длину пальцев. Проксимальные стенки этих влагалищ граничат со срединным фасциальным ложем;
4. 
   Влагалище сухожилий V пальца . Это влагалище практически всегда сообщается с общим влагалищем сгибателей.

Таким образом, как следует из рассмотрения анатомии влагалищ, наиболее опасным является воспалительное поражение влагалищ I и V пальцев, ибо по этим влагалищам инфекция может легко распространиться на глубокие клетчаточные пространства не только ладони, но и предплечья.

^ Рис. 18. Синовиальные влагалища сухожилий сгибателей пальцев.

1 – сухожилие глубокого сгибателя пальцев, 2 – сухожилие поверхностного сгибателя пальцев, 3 – удерживатель сгибателей, 4 – общее синовиальное влагалище сгибателей, 5 – влагалище V пальца, 6 – влагалище длинного сгибателя I пальца, 7 – влагалища II – IV пальцев, 8 – мышцы возвышения I пальца, 9 – мышцы возвышения мизинца

Часть II. ТОПОГРАФИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

^ 1. БЕДРЕННЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК

Бедренный треугольник, trigonum femorale, образуется в верхней трети бедра на его передней поверхности (рис. 19). Он ограничивается следующими структурами:

1. 
   Сверху – паховой связкой;
2. 
   Латерально – портняжной мышцей;
3. 
   Медиально – длинной приводящей мышцей.

Рис. 19. Границы бедренного треугольника (выделен пунктиром) и подкожной расщелины (удалены кожа и подкожная клетчатка до широкой фасции)

1 – паховая связка, 2 – широкая фасция, 3 – серповидный край широкой фасции, 4 – верхний рог серповидного края, 5 – подкожная расщелина, закрытая продырявленной фасцией, 6 – семенной канатик, 7 – длинная приводящая мышца, 8 – нижний рог серповидного края, 9 – портняжная мышца

В пределах бедренного треугольника собственная фасция бедра (широкая фасция) образует отверстие, закрытое рыхлой соединительнотканной пластинкой – подкожную расщелину , hiatus saphenus. Эта расщелина с латеральной стороны ограничена утолщенным краем широкой фасции – серповидным краем, имеющим дугообразную форму. Сверху, под паховой связкой, серповидный край образует верхний рог, а снизу, над портняжной мышцей – нижний рог.

Если же рассмотреть область бедренного треугольника после удаления широкой фасции и препарирования мышц, то обнаруживается следующее (рис. 20):

^ Рис. 20. Область бедренного треугольника (выделен пунктиром) после препаровки мышц.

1 – паховая связка, 2 – длинная приводящая мышца, 3 – портняжная мышца, 4 – гребенчатая мышца, 5 – подвздошно-гребенчатая борозда, 6 – подвздошно-поясничная мышца

^ Дно бедренного треугольника образуют две мышцы:

1. 
   подвздошно-поясничная мышца
2. 
   гребенчатая мышца, покрытая глубоким листком широкой фасции бедра – подвздошно-гребенчатой фасцией.

В верхней части треугольника, под паховой связкой, образуются два пространства – мышечная и сосудистая лакуны (рис. 21).

^ Рис. 21. Сосудистая (А) и мышечная (Б) лакуны

1 – паховая связка, 2 – подвздошно-гребенчатая дуга, 3 – бедренная артерия, 4 – бедренная вена, 5 – глубокое бедренное кольцо, 6 – лакунарная связка, 7 – гребенчатая фасция, 8 – гребенчатая мышца, 9 - подвздошно-поясничная мышца, 10 – бедренный нерв

Сосудистая лакуна (А) ограничена:

• 
  сверху – паховой связкой;
• 
  снизу – подвздошно-гребенчатой фасцией;
• 
  Латерально – подвздошно-гребенчатой дугой;
• 
  медиально – лакунарной связкой.

• 
  латерально и снизу – подвздошной костью;
• 
  сверху – паховой связкой;
• 
  медиально – подвздошно-гребенчатой дугой

Через мышечную лакуну на бедро выходят подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв, через сосудистую лакуну – бедренные сосуды (артерия и вена).

В медиальном углу сосудистой лакуны образуется одно из слабых мест брюшной стенки – глубокое бедренное кольцо. Это кольцо (рис. 21, 22) ограничено:

• 
  сверху – паховой связкой;
• 
  латерально – бедренной веной;
• 
  медиально – лакунарной связкой;
• 
  снизу – гребенчатой связкой (утолщением подвздошно-гребенчатой фасции).

В норме это кольцо закрыто поперечной фасцией и лимфатическими узлами, но при определенных условиях через него могут выходить бедренные грыжи. В этом случае грыжевой мешок, выходя на бедро, формирует новую структуру, не существующую в норме – бедренный канал (рис. 23). Его стенками становятся:

• 
  Изнутри – подвздошно-гребенчатая фасция;
• 
  Латерально – бедренная вена;
• 
  Спереди – паховая связка и верхний рог серповидного края широкой фасции.

Подкожная же расщелина становится наружным отверстием бедренного канала. Поэтому при осмотре больного с острой болью в животе в обязательном порядке следует осмотреть область бедренного треугольника, чтобы не пропустить ущемленную бедренную грыжу.

^ Рис. 22. Глубокое бедренное кольцо (выделено пунктиром). Вид изнутри

1 – паховая связка, 2 – лакунарная связка, 3 – лобковая кость, 4 – бедренная вена, 5 – семявыносящий проток, 6 – глубокое бедренное кольцо

Рис. 23. Бедренный канал (выделен пунктиром)

1 – паховая связка (рассечена), 2 – верхний рог серповидного края широкой фасции (рассечен), 3 – подвздошно-гребенчатая фасция, 4 – нижний рог серповидного края широкой фасции, 5 – бедренная вена, 6 – семенной канатик, 7 – приводящая расщелина (наружное отверстие бедренного канала; условно обозначено белым пунктиром)

^ 2. ПРИВОДЯЩИЙ КАНАЛ

Приводящий канал, canalis adductorius, является продолжением бедренной борозды (рис. 24) и соединяет переднюю область бедра с подколенной ямкой.

Бедренная борозда, являющаяся продолжением подвздошно-гребенчатой борозды бедренного треугольника (см. рис. 21), ограничивается:

• 
  Медиально – длинной и большой приводящими мышцами;
• 
  Латерально – медиальной широкой мышцей бедра

Рис. 24. Бедренная борозда и приводящий канал. Ход приводящего канала выделен белым пунктиром.

1 – бедренная борозда (выделена пунктиром), 2 – длинная приводящая мышца, 3 – короткая приводящая мышца, 3 – большая приводящая мышца, 4 – верхнее отверстие приводящего канала, 5 – медиальная широкая мышца, 6 – lamina vastoadductoria, 7 – переднее отверстие приводящего канала, 8 – нижнее отверстие канала (приводящая расщелина), 9 - полуперепончатая мышца

^ Приводящий канал имеет три стенки и три отверстия: входное (верхнее), выходное (нижнее) и переднее. Стенками приводящего канала являются:

• 
  Медиально – большая приводящая мышца;
• 
  Латерально – медиальная широкая мышца бедра (часть четырехглавой мышцы);
• 
  Спереди – фиброзная пластинка (lamina vastoadductoria), перебрасывающаяся между указанными двумя мышцами.

^ Верхнее отверстие канала продолжает бедренную борозду;

Переднее отверстие расположено в фиброзной пластинке;

Нижнее отверстие (см. рис. 25), открывающееся в подколенную ямку, располагается в приводящей расщелине – промежутке между пучками большой приводящей мышцы, прикрепляющимися к шероховатой линии и пучком, прикрепляющимся к медиальному надмыщелку бедра

^ Рис. 25. Приводящая расщелина – нижнее отверстие приводящего канала (выделено пунктиром)

1 – большая приводящая мышца, 2 – полуперепончатая мышца, 3 - полусухожильная мышца, 4 – сухожилие большой приводящей мышцы, прикрепляющееся к медиальному надмыщелку бедра, 5 – медиальный надмыщелок бедра, 6 – двуглавая мышца бедра (длинная головка), 7 – короткая головка двуглавой мышцы, 8 – подколенные сосуды, 9 - икроножная мышца

^ 3. ЗАПИРАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ

Запирательный канал, canalis obturatorius, образуется в стенке малого таза, у верхнего края запирательного отверстия.

Входное отверстие канала располагается на внутренней стенке малого таза (рис. 26);

Стенки канала образуются:

• 
  Запирательной бороздой лобковой кости;
• 
  Верхним краем внутренней запирательной мышцы;
• 
  Верхним краем наружной запирательной мышцы.

^ Рис. 26. Входное отверстие запирательного канала (выделено пунктиром).

1 – лобковая кость, 2 – внутреннее отверстие канала в запирательной фасции, 3 – лобковый симфиз, 4 – запирательная фасция, покрывающая внутреннюю запирательную мышцу, 5 – грушевидная мышца, 6 - мышца, поднимающая задний проход

Через запирательный канал проходят запирательные артерия и нерв. В редких случаях он может стать местом образования запирательных грыж.

^ Рис. 27. Выходное отверстие запирательного канала (выделено белой линией и указательной стрелкой)

1 – подвздошно-поясничная мышца, 2 – гребенчатая мышца (вскрыта), 3 – медиальная широкая мышца, 4 – лобковая кость, 5 – наружная запирательная мышца, 6 – запирательный нерв, 7 – короткая приводящая мышца, 8 – длинная приводящая мышца

^ 4. НАДГРУШЕВИДНОЕ И ПОДГРУШЕВИДНОЕ ОТВЕРСТИЯ

Эти отверстия образуются по краям большого седалищного отверстия при прохождении через него грушевидной мышцы (рис. 28)

^ Рис. 28. Надгрушевидное (А) и подгрушевидное (Б) отверстия (выделены пунктиром)

1 – грушевидная мышца, 2 – крестцово-бугорная связка, 3 – крестцово-остистая связка, 4 – внутренняя запирательная мышца, 5 – средняя ягодичная мышца, 6 – малая ягодичная мышца

Надгрушевидное отверстие (А) ограничивается:

• 
  Верхним краем грушевидной мышцы
• 
  Верхним краем большого седалищного отверстия;

• 
  Нижним краем грушевидной мышцы
• 
  Нижним краем большого седалищного отверстия

Строго говоря, такой объект в номенклатуру топографоанатомических образований нижней конечности не входит. Тем не менее, это клетчаточное пространство следует выделить для ориентировки в топографии самого крупного нерва человеческого тела. Оно располагается в ягодичной области и в задней области бедра (рис.29).

В ягодичной области ложе седалищного нерва ограничено:

• 
  Сзади – большой ягодичной мышцей;
• 
  Спереди – мышцами таза:

• 
  Грушевидной мышцей
• 
  Внутренней запирательной мышцей
• 
  Квадратной мышцей бедра

Рис. 29. Ложе седалищного нерва. Ход нерва обозначен пунктиром.

1 – большая ягодичная мышца (вскрыта), 2 – грушевидная мышца, 3 – внутренняя запирательная мышца, 4 – квадратная мышца бедра, 5 – седалищный бугор, 6 – большая приводящая мышца, 7 – латеральная широкая мышца, 8 – короткая головка двуглавой мышцы бедра, 9 – длинная головка двуглавой мышцы бедра (отрезана), 10 – полуперепончатая мышца, 11 – полусухожильная мышца (отрезана), 12 – подколенная ямка

В задней области бедра ложе седалищного нерва ограничено:

• 
  Спереди – большой приводящей мышцей;
• 
  Медиально – полуперепончатой мышцей;
• 
  Латерально – двуглавой мышцей бедра.

^ 6. ПОДКОЛЕННАЯ ЯМКА

Подколенная ямка, fossa poplitea, располагается кзади от коленного сустава, имеет форму ромба и ограничивается следующими структурами:

Подколенная ямка сообщается:

• 
  Вверху – с приводящим каналом (через приводящую расщелину) и с ложем седалищного нерва;
• 
  Внизу – с голеноподколенным каналом.

Рис. 31. Проекция хода голеноподколенного канала. Отверстия выделены пунктиром.

1 – входное отверстие канала, 2 - камбаловидная мышца, 3 – икроножная мышца (отрезана), 4 – Ахиллово сухожилие, 5 – выходное отверстие канала
^ Рис. 32. Голеноподколенный (А) и нижний мышечно-малоберцовый (Б) каналы (выделены пунктиром).

1 – камбаловидная мышца (отрезана), 2 – верхнее отверстие голеноподколенного канала, 3 – длинный сгибатель пальцев, 4 – задняя большеберцовая мышца, 5 – длинный сгибатель большого пальца

^ Голеноподколенный канал, canalis cruropopliteus (рис. 31, 32), располагается в задней области голени. Он имеет переднюю и заднюю стенки, а также три отверстия: верхнее (входное), переднее и нижнее (выходное).

Верхнее отверстие ограничено:

• 
  Спереди – подколенной мышцей;
• 
  Сзади – сухожильной дугой камбаловидной мышцы;

Переднее отверстие (рис. 33): располагается в межкостной мембране на уровне головки малоберцовой кости;

Нижнее отверстие :

• 
  Находится на уровне начала Ахиллова сухожилия;
• 
  Представлено щелью между сухожилием и глубокими мышцами.

Стенки канала образуется:

• 
  С
  Рис. 33. Переднее отверстие голеноподколенного канала

  1 – переднее отверстие, 2 - подколенная мышца, 3 – головка малоберцовой кости, 4 - камбаловидная мышца (отрезана), 5 – задняя большеберцовая мышца
  

  переди – задней большеберцовой мышцей и длинным сгибателем большого пальца;
• 
  Сзади – камбаловидной мышцей.

Нижний мышечно-малоберцовый канал ответвляется от голеноподколенного канала и направляется латерально – вниз. Стенки канала образуются:

• 
  Спереди – малоберцовой костью;
• 
  Сзади – длинным сгибателем большого пальца стопы.

Верхний мышечно-малоберцовый канал располагается на боковой поверхности голени, обходя по спирали малоберцовую кость (рис.34):

^ Рис. 34. Проекция хода верхнего мышечно-малоберцового канала (обозначена пунктиром).

А. вид сбоку:

1 – верхнее отверстие канала, 2 – головка малоберцовой кости, 3 – длинная малоберцовая мышца, 4 – нижнее отверстие канала, 5 - короткая малоберцовая мышца, 6 – передняя большеберцовая мышца, 7 – длинный разгибатель пальцев;

^ Б. Вид спереди:

1 – верхнее отверстие канала, 2 –длинная малоберцовая мышца, 3 – нижнее отверстие канала, 4 – короткая малоберцовая мышца, 5 – длинный разгибатель пальцев, 6 – передняя большеберцовая мышца.

Канал начинается верхним отверстием по линии начала длинной малоберцовой мышцы от малоберцовой кости (рис. 35).

Стенки канала образуются:

• 
  Изнутри – латеральной поверхностью малоберцовой кости;
• 
  Снаружи – длинной малоберцовой мышцей.

Нижнее отверстие канала находится между длинной малоберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев.

Через канал проходит поверхностный малоберцовый нерв.

Рис. 35. Верхнее отверстие верхнего мышечно-малоберцового канала (выделено белым пунктиром)

1 – головка малоберцовой кости, 2 – длинная малоберцовая мышца, 3 – отверстие канала, 4 – камбаловидная мышца (отрезана)