Магнитотерапия . Используют индуктор с П-образным сердечником. В соответствии с преимущественной локализацией патологического процесса индуктор располагают контактно (без воздушного зазора) на передней брюшной стенке в надлонной, левой или правой паховой области. Ток по форме однополупериодный. Режим генерации магнитного поля прерывистый, посылка и пауза по 2 с. Величина магнитной индукции около 35 мТ (ручка «Интенсивность в положении «4»). Продолжительность процедуры - 20 мин. Лечение проводят ежедневно. Курс- 15-20 процедур.

Индуктотермия . В соответствии с преимущественной локализацией патологического процесса воздействуют на надлонную, левую или правую паховую область. При терапии ПеМП ВЧ используют ЭПГ-1 и индуктор диаметром 9 или 16 см; если ЭПГ-1 отсутствует, применяют индуктор - диск диаметром 20 см или индуктор-кабель в виде плоской спирали в 2,5 витка; сила тока - до появления у больной слабого ощущения тепла (анодный ток- 150-200 мА); продолжительность процедуры - 20 мин; лечение проводят ежедневно; курс - до 20 процедур. При терапии ПеМП УВЧ используют резонансный индуктор диаметром 6 или 13 см; интенсивность воздействия - с ощущением больной слабого тепла; продолжительность процедуры- 15-20 мин; лечение проводят ежедневно; курс - до 15 процедур.

СМВ-терапия (методика Логиновой). При необходимости воздействовать одновременно на надлонную и обе паховые области используют аппарат «Луч-58» и прямоугольный излучатель; воздушный зазор- 5 см; интенсивность воздействия - с ощущением больной слабого тепла (мощность - 30-40 Вт); продолжительность процедуры - 20 мин; лечение проводят ежедневно; курс - до 20 процедур. С целью воздействия на более ограниченную поверхность передней брюшной стенки (надлонная, левая или правая паховые области), кроме аппарата «Луч-58» и цилиндрического излучателя диаметром 9, 11 или 14 см, используют аппарат «Луч-2» и цилиндрический излучатель диаметром 11,5 см, который располагают контактно; при работе с аппаратом «Луч-2» интенсивность воздействия - с ощущением больной слабого тепла (мощность 10-12 Вт); продолжительность процедуры - 20 мин; лечение проводят ежедневно; курс - до 15 процедур.

ДМВ-терапия . Для воздействия одновременно на всю нижнюю половину брюшной стенки используют аппарат «Волна-2» и продолговатый излучатель (его устанавливают на расстоянии 5 см от кожного покрова) или аппарат «Ромашка» и прямоугольный излучатель, который устанавливают на расстоянии 4 см от тела пациентки; в обоих случаях интенсивность воздействия - с ощущением больной слабого тепла (мощность - соответственно 20-30 Вт или 8-12 Вт); продолжительность процедуры- 15 мин; лечение проводят ежедневно; курс - до 15 процедур. При необходимости локализации воздействия в надлонной, левой и правой паховой области, кроме аппарата «Волна-2» и цилиндрического излучателя, используют аппарат «Ромашка» и цилиндрический излучатель диаметром 10 см, который прикладывают непосредственно к телу пациентки (контактная методика); интенсивность воздействия - с ощущением больной слабого тепла (мощность - 8-10 Вт); продолжительность процедуры-15-20 мин; лечение проводят ежедневно; курс - до 10 процедур.

УЗ-терапия (методика Старцевой). Воздействие проводят в гипогастральной, надлонной и обеих паховых областях; зона воздействия имеет форму трапеции, верхнее основание которой находится приблизительно на 2 см ниже пупка, а нижнее - на уровне верхнего края лонного сочленения. Контакт прямой, контактная среда - вазелиновое масло. Методика подвижная. Мы рекомендуем медицинской сестре делать головкой излучателя круговые массирующие движения - сначала слева направо по ходу толстой кишки, затем в обратном направлении - вдоль лонных костей. Необходимо создать хороший контакт головки излучателя с кожей, избегая надавливания на подлежащие ткани. Режим УЗ-излучения импульсный, длительность импульсов-10 мс. Интенсивность УЗ-излучения и продолжительность процедур представлены в таблице 6.

Таблица 6. Интенсивность УЗ-излучения и продолжительность процедур при УЗ-терапии (по методике Л. Н. Старцевой)

Л. Н. Старцева рекомендует проводить процедуру 1 раз в 3 дня. Мы осуществляем воздействие ежедневно. Курс-15 процедур. Перед началом применения УЗ в импульсном режиме мы проводим одну «вводную» процедуру УЗ в непрерывном режиме; интенсивность УЗ-излучения - 0,8-1,0 Вт/см 2 , продолжительность воздействия - 5-6 мин.

Передняя брюшная стенка на всем протяжении, кроме белой ли­нии, имеет следующие слои: кожу, подкожно-жировую клетчатку, фас­ции, мышцы, предбрюшинную клетчатку и брюшину (рис. 47). В об­ласти белой линии мышцы отсутствуют. Толщина подкожно-жировой клетчатки 3-10 см и более. Между верхним ее слоем, прилегающим к коже, и нижним у апоневроза имеется фасциальный листок. В от­дельных случаях он утолщен и напоминает апоневроз мышцы. При нижнесрединном продольном разрезе, который чаще всего используется в гинекологической практике, рассекаются кожа, подкожно-жировая клетчатка, апоневроз брюшных мышц по белой линии, по­перечная фасция живота, предбрюшинная клетчатка и брюшина.

При рассечении апоневроза фасции сбоку от белой линии вскрывается влагалище одной из прямых мышц живота, которые интимно прилегают друг к другу по направлению к лону и несколь­ко расходятся (на 20-30 мм) у пупка. Ближе клонунад прямыми мышцами расположены пирамидальные, которые легко отделяют­ся от средней линии. Это важно помнить, чтобы разрез проводить строго по белой линии, не повреждая мышц. После разведения прямых мышц в нижней части разреза видна предбрюшинная клет­чатка, так как здесь задний листок влагалища прямых мышц отсутствует, а поперечная фасция по средней линии не выражена и не всегда обнаруживается. Задняя стенка влагалища прямых мышц хорошо выражена выше пупка и на 4-5 см ниже его, заканчиваясь полукружной линией, обращенной выпуклостью кверху, а ниже этой линии пролегает тонкая поперечная фасция.

Рассечение предбрюшинной клетчатки производится осторож­но, края ее разводятся в стороны, после чего обнажается и рассе­кается брюшина. Ближе к лону при вскрытии брюшной полости возрастает опасность повреждения мочевого пузыря, что сопро­вождается кровотечением, поскольку в этом месте клетчатка плотно прикрепляется к брюшине. Поэтому рассечение предбрюшинной клетчатки и брюшины следует начинать ближе к пупку и все выполнять только под контролем глаз. Выше полукружной линии поперечная фасция интимно соединяется с брюшиной, поэтому они рассекаются вместе одновременно. У верхнего края лона в процессе разрыва вскрывается предпузырная клетчатка (cavum Retzii), которая сообщается с предбрюшинной клетчаткой пере­дней брюшной стенки. Это важно помнить, чтобы при введении зеркал они не попадали между брюшиной и брюшной стенкой, поскольку здесь может образоваться полость, доходящая до шей­ки мочевого пузыря. Ввиду сращения поперечной фасции с брю­шиной при ушивании последней у пупка нередко возникает ее на­тяжение, чего не отмечается в среднем и нижнем отделах раны.

Нередко возникает необходимость продления разреза вверх, выше пупка. Поэтому следует помнить некоторые его особеннос­ти. С внутренней поверхности брюшной стенки в области пупка видны пупочные артерии, вена и урахус. Они обычно зарастают и представляются в виде тяжей соединительной ткани. Артерии образуют две lig.vesicalia lateralis, урахус - lig.vesicale medium и пупочная вена - lig.tereshepatis. Чтобы не повредить печеночную связку и сосуды, разрез следует удлинять, обходя пупок слева. Ура­хус же может оставаться проходимым, поэтому при разрезе брюш­ной стенки его лучше не повредить, а в случае рассечения - пере­вязать, особенно нижний отрезок.

В области надлобковой складки толщина подкожно-жирового слоя значительно тоньше (чем в верхних отделах), поэтому эта область избрана для проведения в ней поперечного разреза брюш­ной стенки (по Пфанненштилю). И это позволило в число показа­ний к нему отнести чрезмерно выраженное развитие подкожно-жирового слоя у женщин.

В гинекологической практике возникают ситуации необходи­мости оперативных вмешательств в области пахового или бедрен­ного каналов (укорочение круглых связок внебрюшинным досту­пом, удаление гонад при синдроме Морриса и др.). Через паховый канал у женщин проходят круглая связка, ее артерия, подвздошно-паховый и наружный семенной нервы. Стенками пахового кана­ла являются: спереди - апоневроз наружной косой мышцы жи­вота и волокна внутренней косой; сзади - поперечная фасция; сверху - нижний край поперечной мышцы живота; снизу-в виде желоба паховая связка за счет загнутых кзади и кверху волокон. Паховый канал имеет внутреннее и наружное паховые кольца, расстояние между которыми (длина канала) - 5 см.

Внутреннее паховое отверстие диаметром 1,0-1,5 см находит­ся на задней поверхности передней брюшной стенки в виде уг­лубления брюшины на 1,0-1,5 см выше средины паховой связ­ки за plicae umbilicales lateralis genitalis, которые идут от середины паховых связок, охватывая собой глубокую надчревную артерию (arteria gastrica profunda).

Через внутреннее кольцо пахового канала проходит круглая связка, увлекая за собой поперечную фасцию. При потягивании за круглую связку вместе с поперечной фасцией вытягивается брю­шина из области внутреннего кольца пахового канала в виде меш­ковидного выпячивания, которое называется processus vaginalis peritonei.

При разрезах в области пахового канала возникает опасность при его проведении ниже паховой связки (лучше это сделать выше). Под ней расположено основание бедренного треугольника, огра­ниченное с медиальной стороны лакунарной связкой, с латераль­ной - подвздошно-гребешковой связкой, которая представляет собой уплотненный участок подвздошной фасции. Она разделяет все пространство между паховой связкой, подвздошной и лобковой ко­стями на два отдела: большую мышечную и малую сосудистую ла­куны. Через мышечную лакуну проходят m.iliopsoas, n.femoralis и n.cutaneus femoris lateralis, а через сосудистую - бедренные сосуды (артерия и вена) с пояснично-паховым нервом. Бедренные сосуды выполняют только две наружные трети сосудистой лакуны, а внут­ренняя ее треть, расположенная между бедренной веной и лаку­нарной связкой, носит название внутреннего бедренного кольца.

Оно выполнено жировой клетчаткой, лимфатическими сосу­дами и лимфатическим узлом. Внутреннее бедренное кольцо ди­аметром 1,5-1,8 см ограничено спереди паховой связкой, сзади - подвздошно-лонной связкой и начинающейся от нее гребешковой фасцией, внутри - лакунарной связкой и снаружи - вла­галищем бедренной вены. Внутреннему бедренному кольцу со сто­роны перинатальной брюшины соответствует овальная ямка, расположенная под паховой связкой. При выхождении внутрен­ностей через это кольцо образуется бедренный канал треугольной формы длиной 1,5-2,0 см. Его стенками являются: серповид­ный отросток широкой фасции спереди, гребешковая фасция сзади и внутри и влагалище бедренной вены снаружи. Грыжевые ворота окружены кольцом из сосудов: бедренной веной снаружи, нижней надчревной артерией сверху и запирательной артерией медиально (если она отходит от нижней надчревной артерии).

Все это следует учитывать при операциях в паховых областях.

Границами всей брюшной стенки являются: мечевидный отро­сток и реберные дуги (сверху), лонные кости, симфиз, паховые связки и гребни подвздошных костей (снизу), задняя подмышеч­ная линия (латерально).

Брюшная полость выходит за пределы отмеченных границ в связи с увеличением ее за счет купола диафрагмы и полости ма­лого таза.

Двумя вертикальными линиями по наружному краю прямых мышц живота и двумя горизонтальными линиями, проведенными через передние верхние ости подвздошных костей и через хрящи десятых ребер, передняя брюшная стенка делится на 9 областей. Две подреберные и собственно подчревная составляют гипогастриум, пупочная, правая и левая латеральные - мезогастриум, надлобко­вая, правая и левая подвздошно-паховые области - эпигастриум.

Мышцы передней брюшной стенки: прямая начинается от мече­видного отростка и реберной дуги и прикрепляется к задней повер­хности лонной кости; поперечная начинается в виде апоневроза от хрящей нижних ребер, пояснично-спинной фасции и гребня под­вздошной кости, а у наружного края прямой мышцы переходит в передний апоневроз, образуя линию Спигеля (наиболее слабое ме­сто брюшной стенки); внутренняя косая берет начало от поверхно­стного листка пояснично-спинного апоневроза, гребня подвздош­ной кости и верхней половины паховой связки. Она веерообразно направляется сзади наперед и снизу вверх, переходя у внутреннего края прямой мышцы в апоневроз и образуя вдоль паховой связки у семенного канатика нижними волокнами мышцу, поднимающую яичко; наружная косая берет начало у 8 нижних ребер и крыла под­вздошной кости, направляясь вперед и вниз, вблизи наружного края прямой мышцы живота переходит в широкий апоневроз.

Часть апоневроза, натянутого между верхней передней остью подвздошной кости и лонным бугорком, называется паховой связ­кой. Волокна апоневроза выше паховой связки расходятся на 2 нож­ки, латеральная из которых прикрепляется к лонному бугорку, а медиальная к симфизу, образуя при этом наружное паховое кольцо.

Кровоснабжение передней брюшной стенки осуществляется раздельно для глубоких и поверхностных отделов. Кровоснабже­ние кожи и подкожной клетчатки происходит от кожных ветвей верхней надчревной артерии (отходит от внутренней грудной) и конечных ветвей 7-12-й пар межреберных артерий. Нижние отделы кожи и подкожной клетчатки живота обеспечиваются тремя подкожными артериями (из системы бедренной артерии), идущи­ми в восходящем и медиальном направлениях, анастомозируя с артериями (верхней надчревной, межреберными, внутренней срамной), исходящими из верхних бассейнов.

Кровоснабжение глубоких отделов передней брюшной стен­ки происходит за счет нижней и глубоких надчревных артерий (начинаются от наружной подвздошной). Наибольшая кровото­чивость возникает при пересечении ветвей нижней надчревной артерии в процессе разрезов брюшной стенки по Черни или по Пфанненштилю при продлении разреза за пределы нижнего края прямой мышцы и других.

Иннервация передней брюшной стенки различается по отделам. Верхние ее отделы иннервируются межреберными нервами (7-12-й парами). Подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы, исходящие из поясничного сплетения, обеспечивают ин­нервацию средней части брюшной стенки. Нижние отделы ее иннервируются наружным седалищным нервом (генитальная ветвь половобедренного нерва). В зависимости от того, в какой части брюшной стенки производятся разрезы, повреждаются ветви ука­занных нервов.

Стенки брюшной полости – так в медицинской литературе обозначают набор мышц, аневрозов и фасций, которые служат человеку для удерживания органов брюшной полости и защищать их воздействия внешних факторов.

Стенки брюшной полости разделяют на верхнюю (состоит из диафрагмы – мышца, которая разделяет брюшную и грудную полости и служит для расширения легких) переднюю и заднюю стенки, а также на задние и боковые стенки. Они состоят из кожного покрова, а также из мышц брюшного пресса.

Боковые стенки живота формируют три больших мышцы:
– наружная косая мышца;
– внутренняя косая мышца;
– поперечная мышца;

Передняя стенка состоит из прямой мышцы живота, а также пирамидальной мышцы. Задняя стенка состоит из квадратной мышцы поясницы.

Брюшина – полупрозрачная оболочка из серозной ткани, которая покрывает плоскость внутренних органов, а также внутренние стенки абдоминальной полости. Также брюшина является наиболее глубоким слоем из всех стенок живота.

Передняя стенка

Передняя стенка состоит из нескольких слоев, среди которых: кожа, подкожножировая клетчатка, фасции (соединительные оболочки, покрывающие органы образуют футляры для мышц), предбрюшную клетчатку, а также мышцы и непосредственно саму брюшину.

Кожа здесь довольно эластичная и очень тонкая, она легко поддается различным движениям, складкам. Подкожная ткань содержит большое количество жировых отложений. Особенно немало жировых тканей присутствует в нижней части живота.

Передняя стенка снабжена большим количеством нервных окончаний и кровеносных сосудов, также здесь присутствуют лимфатические узлы (органы, которые выполняю функцию фильтра; увеличение узлов означает, что организм подвержен заболеваниям; узлы – это преграда для инфекций, а также рака).

Переднюю брюшную стенку условно разделяют на три области: подчревную, чревную и надчревную.

Задняя стенка

Задняя стенка состоит из нижней грудной части и поясничной части позвоночника, а также из примыкающих к ним мышцами: квадратной мышцы, подвздошно-поясничной мышцы, широкой мышцы спины, а также с мышцы, которая разгибает позвоночник.

За брюшными стенками находятся следующие органы: желудок, желчный пузырь, печень, селезенка, а также кишки (тощая, подвздошная, сигмовидная, слепая, аппендикс). В забрюшинном пространстве также лежат: почки, поджелудочная железа, надпочечники, а также мочеточники и двенадцатиперстная кишка.

Мышцы передней стенки живота, особенно у четвероногих приматов, подвержены сильным нагрузкам, которые требуют от мышц определенной силы, и ее можно развивать, выполняя различные упражнения.

Если мышцы передней стенки живота не будут подвержены никаким нагрузкам, то это может привести к ее деформации. Самой распространенной деформацией является ожирение. Оно также может быть вызвано неправильным питанием и расстройствами эндокринной системы организма.

Деформации также могут возникать из-за скопления большого количества жидкости непосредственно в брюшной полости, это заболевание называется асцитом. Так может скопиться более 20 литров жидкости. Это вызывает многие проблемы: в пищеварении, в работе сердца и легких, а также сильные оттеки ног и кашель. Причиной асцита может быть цирроз (75 %) печени или рак.

У беременных женщин и других приматов, передняя стенка зачастую подвержена частым и сильным нагрузкам, она довольно сильно растягивается. Постоянные тренировки позволят уберечь переднюю стенку от различного рода деформаций. Спортивные упражнения, вроде сгибание и разгибание мышц пресса отлично помогут поддерживать мышцы в отличной форме.

Однако нельзя сильно перегружать мышцы передней брюшной полости, так как может проявиться грыжа живота (выхождение органов брюшины из полости в анатомические образования под кожей).

Аневрозы – сухожильные пластинки, которые состоят из плотных, прочных коллагеновых и эластичных волокон. В аневрозах практически полностью отсутствуют кровеносные сосуды, а также нервные окончания. Наиболее значимыми считаются аневрозы именно передней стенки. Аневрозы имеют бело-серебристый цвет, который слегка блестит, всему причиной большое количество коллагена.

По своему строению аневрозы довольно-таки сильно схожи с сухожилиями.

Аневрозы срастаются друг с другом и тем самым формируют так нарекаемую белую линию живота. Белая линия живота – это волокнистая структура, которая расположена прямо на серединной линии позвоночных. Она разделяет правые и левые мышцы живота. Как и другие аневрозы, белая линия живота практически лишена кровеносных сосудов и нервных окончаний. В этой области жир отсутствует полностью.

Поскольку она практически лишена сосудов и нервных окончаний, очень часто поддается хирургическим разрезам при операциях в области брюшной полости.

Передняя брюшная стенка на всем протяжении, кроме белой линии, име­ет следующие слои: кожу, подкожно-жировую клетчатку, фасции, мьішцьі, предбрюшинную клетчатку и брюшину (рис. 47). В области белой линии миш- цьі отсутствуют.

Толщина подкожно-жировой клетчатки 3-10 см и более. Ме­жду верхним ее слоем, прилегающим к коже, и нижним у апоневроза имеется фасциальньїй листок. В отдельних случаях он утолщен и напоминает апоневроз мьттттцьт. При нижнесрединном продольном разрезе, которьій чаще всего ис­пользуется в гинекологической практике, рассекаются кожа, подкожно-жировая клетчатка, апоневроз брюшньїх мьішц по белой линии, поперечная фасция жи­вота, предбрюшинная клетчатка и брюшина.

При рассечении апоневроза фасции сбоку от белой линии вскрьівается влагалище одной из прямьіх мьішц живота, которьіе интимно прилегают друг к другу по направлению к лону и несколько расходятся (на 20-30 мм) у пупка. Ближе клонунад прямьіми мьішцами расположеньї пирамидальньїе, которьіе легко отделяются от средней линии. Зто важно помнить, чтобьі разрез прово­дить строго по белой линии, не повреждая мьішц. После разведения прямьіх мишц в нижней части разреза видна предбрюшинная клетчатка, так как здесь задний листок влагалища прямиіх мишц отсутствует, а поперечная фасция по средней линии не виражена и не всегда обнаруживается. Задняя стенка влага­лища прямих мишц хорошо виражена више пупка и на 4-5 см ниже его, за- канчиваясь полукружной линией, обращенной випусаостью кверху, а ниже ^той линии пролегает тонкая поперечная фасция.

Рассечение предбрюшинной саетчатки производится осторожно, края ее разводятся в сторони, после чего обнажается и рассекается брюшина. Ближе к лону при вскритии брюшной полости возрастает опасность повреждения моче- вого пузиря, что сопровождается кровотечением, поскольку в ^том месте клет- чатка плотно прикрепляется к брюшине. По^тому рассечение предбрюшинной клетчатси и брюшини следует начинать ближе к пупку и все виполнять только под контролем глаз. Више полукружной линии поперечная фасция интимно со- единяется с брюшиной, по^тому они рассекаются вместе одновременно. У верхнего края лона в процессе разрива вскривается предпузирная клетчатка (сауит Кеігіі), которая сообщается с предбрюшинной клетчаткой передней брюшной стенки. Зто важно помнить, чтоби при введении зеркал они не попа­дали между брюшиной и брюшной стенкой, поскольку здесь может образовать- ся полость, доходящая до шейки мочевого пузиря. Ввиду сращения поперечной фасции с брюшиной при ушивании последней у пупка нередко возникает ее на­тяжение, чего не отмечается в среднем и нижнем отделах рани.

Нередко возникает необходимость продления разреза вверх, више пупка. По^тому следует помнить некоторие его особенности. С внутренней поверхно­сти брюшной стенки в области пупка видни пупочние артерии, вена и урахус. Они обично зарастают и представляются в виде тяжей соединительной ткани. Артерии образуют две іід.уезісаііа іаіегаїіз, урахус - іід.уезісаіе тегііит и пу- почная вена - іід.іегезЬераііз. Чтоби не повредить печеночную связку и сосу­ди, разрез следует удлинять, обходя пупок слева. Урахус же может оставаться проходимим, по^тому при разрезе брюшной стенки его лучше не повредить, а в случае рассечения - перевязать, особенно нижний отрезок.

В области надлобковой складки толщина подкожно-жирового слоя значи- тельно тоньше (чем в верхних отделах), по^тому ^та область избрана для про­ведения в ней поперечного разреза брюшной стенки (по Пфанненштилю). И ^то позволило в число показаний к нему отнести чрезмерно вираженное развитие подкожно-жирового слоя у женщин.

В гинекологической практике возникают ситуации необходимости опера­тивних вмешательств в области пахового или бедренного каналов (укорочение круглих связок внебрюшинним доступом, удаление гонад при синдроме Мор- риса и др.). Через паховий канал у женщин проходят круглая связка, ее артерия, подвздошно-паховий и наружний семенной нерви. Стенками пахового канала являются: спереди - апоневроз наружной косой мишци живота и волокна внутренней косой; сзади - поперечная фасция; сверху - нижний край попе­речной мишци живота; снизу-в виде желоба паховая связка за счет загнутих кзади и кверху волокон. Паховий канал имеет внутреннее и наружное паховие кольца, расстояние между которими (длина канала) - 5 см.

Внутреннее паховое отверстие диаметром 1,0-1,5 см находится на зад- ней поверхности передней брюшной стенки в виде углубления брюшиньї на 1,0-1,5 см вьіше срединьї паховой связки за рІісае итЬіІісаІез ІаІегаІіз депіїаІіз, которьіе идут от серединьї паховьіх связок, охватьівая собой глубокую надчрев- ную артерию (агїегіа дазігіса ргоїідпда).

Через внутреннее кольцо пахового канала проходит круглая связка, увле- кая за собой поперечную фасцию. При потягивании за круглую связку вместе с поперечной фасцией вьітягивается брюшина из области внутреннего кольца па­хового канала в виде мешковидного вьіпячивания, которое назьівается ргосеззиз уадіпаІіз регіїопеі.

При разрезах в области пахового канала возникает опасность при его проведении ниже паховой связки (лучше ^то сделать вьіше). Под ней располо- жено основание бедренного треугольника, ограниченное с медиальной стороньї лакунарной связкой, с латеральной - подвздошно-гребешковой связкой, кото­рая представляет собой уплотненньїй участок подвздошной фасции.

Она разде- ляет все пространство между паховой связкой, подвздошной и лобковой ко­стями на два отдела: большую мьішечную и малую сосудистую лакуньї. Через мьішечную лакуну проходят т.іІіорзоаз, п.їетогаІіз и п.сиїапеиз ґетогіз ІаІегаІіз, а через сосудистую - бедренньїе сосудьі (артерия и вена) с пояснично- паховьім нервом. Бедренньїе сосудьі вьіполняют только две наружньїе трети со- судистой лакуньї, а внутренняя ее треть, расположенная между бедренной ве- ной и лакунарной связкой, носит название внутреннего бедренного кольца.

Оно вьіполнено жировой клетчаткой, лимфатическими сосудами и лим- фатическим узлом. Внутреннее бедренное кольцо диаметром 1,5-1,8 см огра- ничено спереди паховой связкой, сзади - подвздошно-лонной связкой и начи- нающейся от нее гребешковой фасцией, внутри - лакунарной связкой и сна- ружи - влагалищем бедренной веньї. Внутреннему бедренному кольцу со сто­роньї перинатальной брюшиньї соответствует овальная ямка, расположенная под паховой связкой. При вьіхождении внутренностей через ^то кольцо образу­ется бедренньїй канал треугольной формьі длиной 1,5-2,0 см. Его стенками яв­ляются: серповидньїй отросток широкой фасции спереди, гребешковая фасция сзади и внутри и влагалище бедренной веньї снаружи. Г рьіжевьіе ворота окру- женьї кольцом из сосудов: бедренной веной снаружи, нижней надчревной арте- рией сверху и запирательной артерией медиально (если она отходит от нижней надчревной артерии).

Все ^то следует учитьівать при операциях в паховьіх областях.

Границами всей брюшной стенки являются: мечевидньїй отросток и ре- берньїе дуги (сверху), лонньїе кости, симфиз, паховьіе связки и гребни под- вздошньїх костей (снизу), задняя подмьішечная линия (латерально).

Брюшная полость вьіходит за предельї отмеченньїх границ в связи с уве­личением ее за счет купола диафрагмьі и полости малого таза.

Двумя вертикальньїми линиями по наружному краю прямьіх мьішц живо­та и двумя горизонтальньїми линиями, проведенньїми через передние верхние ости подвздошньїх костей и через хрящи десятьіх ребер, передняя брюшная стенка делится на 9 областей. Две подреберньїе и собственно подчревная со- ставляют гипогастриум, пупочная, правая и левая латеральние - мезогастри- ум, надлобковая, правая и левая подвздошно-паховие области - ^пигастриум.

Мишци передней брюшной стенки: прямая начинается от мечевидного отростка и реберной дуги и прикрепляется к задней поверхности лонной кости; поперечная начинается в виде апоневроза от хрящей нижних ребер, пояснично- спинной фасции и гребня подвздошной кости, а у наружного края прямой мишци переходит в передний апоневроз, образуя линию Спигеля (наиболее слабое место брюшной стенки); внутренняя косая берет начало от поверхно­стного листка пояснично-спинного апоневроза, гребня подвздошной кости и верхней половини паховой связки. Она веерообразно направляется сзади напе­ред и снизу вверх, переходя у внутреннего края прямой мишци в апоневроз и образуя вдоль паховой связки у семенного канатика нижними волокнами миш- цу, поднимающую яичко; наружная косая берет начало у 8 нижних ребер и крила подвздошной кости, направляясь вперед и вниз, вблизи наружного края прямой мишци живота переходит в широкий апоневроз.

Часть апоневроза, натянутого между верхней передней остью подвздош­ной кости и лонним бугорком, називается паховой связкой. Волокна апоневро­за више паховой связки расходятся на 2 ножки, латеральная из которих при­крепляется к лонному бугорку, а медиальная к симфизу, образуя при ^том на- ружное паховое кольцо.

Кровоснабжение передней брюшной стенки осуществляется раздельно для глубоких и поверхностних отделов. Кровоснабжение кожи и подкожной клетчатки происходит от кожних ветвей верхней надчревной артерии (отходит от внутренней грудной) и конечних ветвей 7-12-й пар межреберних артерий. Нижние отдели кожи и подкожной саетчатки живота обеспечиваются тремя подкожними артериями (из системи бедренной артерии), идущими в восходя- щем и медиальном направлениях, анастомозируя с артериями (верхней над­чревной, межреберними, внутренней срамной), исходящими из верхних бас- сейнов.

Кровоснабжение глубоких отделов передней брюшной стенки происхо­дит за счет нижней и глубоких надчревних артерий (начинаются от наружной подвздошной). Наибольшая кровоточивость возникает при пересечении ветвей нижней надчревной артерии в процессе разрезов брюшной стенки по Черни или по Пфанненштилю при продлении разреза за предели нижнего края прямой мишци и других.

10321 0

Под брюшной стенкой в широком смысле следует понимать все стенки, окружающие брюшную полость. Однако на практике, говоря о брюшной стенке, имеют в виду лишь передний и боковые ее отделы, состоящие из нескольких мышечно-апоневротических слоев. В норме наружную верхнюю границу передней брюшной стенки образуют спереди — мечевидный отросток, края реберных дуг, сзади — края XII ребер, XII грудной позвонок. Наружная нижняя граница брюшной стенки проходит по линиям, проведенным от симфиза лобковых костей в стороны к лобковым бугоркам, далее к передним верхним остям подвздошных костей, по их гребням и основанию крестца. Нижнюю границу составляют правая и левая пупартовы связки и между ними верхний край лобкового симфиза. С боков границами передней брюшной стенки являются задние подмышечные линии.

Передняя брюшная стенка двумя поперечно идущими линиями делится на три области. Верхняя горизонтальная линия соединяет концы X ребер и отделяет надчревную область (эпигастрий) от чревной (мезогастрия). Нижняя горизонтальная линия соединяет передневерхние ости подвздошных костей и отделяет чревную область от расположенной ниже подчревной (гипогастрий). Каждая из этих областей, в свою очередь, делится на три части двумя линиями, проведенными вдоль наружных краев прямых мышц живота. Они делят надчревную область на собственно надчревье и правую и левую подреберные области. Чревная область, в свою очередь, состоит из пупочной области, правой и левой боковых областей. Подчревная область подразделяется на надлобковую и правую и левую подвздошно-паховые области. Соответственно каждой из перечисленных областей брюшной стенки проецируются те или иные органы брюшной полости (см. рисунок 2).

Передняя брюшная стенка состоит из следующих слоев: 1) кожи с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией; 2) мышц; 3) поперечной фасции и брюшины. Для правильного понимания течения различных патологических процессов, в которых принимает участие брюшная стенка, важно отчетливо представлять топографию апоневротического влагалища прямых мышц живота. Прямые мышцы, начинаясь от передней поверхности хрящей V-V1I ребер с каждой стороны, идут книзу параллельно друг другу и прикрепляются к лобковым костям между симфизом и лобковыми бугорками. Боковые мышцы живота (наружные и внутренние косые и поперечные) принимают участие в образовании обоих листков влагалища прямых мышц и белой линии.

Внешний вид переднего и боковых отделов брюшной стенки зависит от пола, возраста, типа телосложения, отложения жира, развития мускулатуры брюшной стенки и других факторов. Мышцы брюшной стенки находятся в состоянии напряжения, осуществляющего функцию так называемого брюшного пресса. Изменения тонуса являются основным фактором, влияющим на колебания внутрибрюшного давления, которое имеет большое значение для функции не только органов брюшной полости, но и органов сердечно-сосудистой (СС) системы и дыхания. Мышцы брюшной стенки играют роль и при беге, ходьбе или стоянии, при сидении, удерживании равновесия туловища. В силу особенностей иннервации мышц брюшной стенки возможны сегментарные изменения их напряжения, подвижности или тонуса (защитное мышечное напряжение, изменение контура брюшной стенки).

Боковые отделы брюшной стенки образованы тремя мышцами: наружной и внутренней косыми и поперечной мышцами живота. Апоневрозы этих мышц в передних частях брюшной стенки, образованных прямыми мышцами, вступают в сложные соотношения между собой, образуя влагалище прямой мышцы живота. Задняя стенка влагалища прямых мышц простирается только на 5-6 см ниже уровня пупка и здесь прерывается по так называемой дугласовой (полукружной) линии. Ниже этой линии прямые мышцы своей задней поверхностью прилежат непосредственно к поперечной фасции живота. Передняя стенка влагалища прямых мышц живота выше дугласовой линии образована апоневрозами наружной косой и частью апоневроза внутренней косой мышц живота (рисунок 1). Задняя стенка влагалища прямых мышц образована сухожилиями поперечной и частью сухожилия внутренней косой мышцы живота.

Рисунок 1. Передняя стенка живота. Поперечный разрез выше полукружной линии (linea Douglasi)

Различают три отдела белой линии: надчревный, чревный (с выделением околопупочной зоны) и подчревный. Белая линия в чревном отделе расширяется по направлению к пупку. Здесь она становится еще шире, достигая в околопупочной зоне 2,3-3,0 см. Ниже пупка белая линия начинает суживаться, достигая 0,5 см. Толщина белой линии в надчревном и чревном отделах составляет около 1-2 мм, в подчревном же достигает 2,5 мм. Посередине белой линии располагается пупочное кольцо, образованное своеобразной складкой кожи. Расстояние между мечевидным отростком и пупком на 2-4 см длиннее, чем между пупком и лобковым симфизом. Само пупочное кольцо представляет собой округлый или щелевидный промежуток более значительных размеров, чем обычные щели между волокнами белой линии.

Заднюю брюшную стенку образует мощная поясничная мускулатура. Вверху заднюю брюшную стенку ограничивают XII ребра, внизу — гребешки подвздошных костей. Брюшная полость простирается выше верхних границ переднего и заднего отделов брюшной стенки и сверху ограничивается диафрагмой, а внизу — полостью малого таза. Проекция некоторых органов брюшной полости на передней брюшной стенке изображена на рисунке 2.

Рисунок 2. Области переднебоковой стенки живота и проекция некоторых органов брюшной полости на них

Разветвления поверхностной артериальной сети расположены в подкожной жировой клетчатке. Наибольшее значение из них имеют поверхностная надчревная артерия и поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость. Огибая снизу вверх пупартову связку, они идут в толще подкожной жировой клетчатки либо между двумя пластинками поверхностной фасции, либо в дубликатуре глубокой пластинки и делятся на конечные ветви.

Артерии глубокой сети располагаются между внутренней косой, а также поперечной мышцей живота и поперечной фасцией.

Вены брюшной стенки, как и артерии, также образуют глубокую и поверхностную сети. Поверхностная сеть располагается в подкожной жировой клетчатке. Ее формируют поверхностные надчревные вены, подкожная вена Питера, околопупочные вены. Глубокая сеть вен образована верхними и нижними надчревными венами, межреберными, поясничными венами и глубокими венами, огибающими подвздошную кость. Все указанные вены идут по ходу артерий, анастомозируют между собой и снабжены клапанами.

Вены брюшной стенки связаны с пупочной веной и через нее с воротной веной. В связи с этим воспалительный процесс брюшной стенки может вызвать расширение вен брюшной стенки, возникновение «головы медузы» и др.

Лимфатические сосуды брюшной стенки в верхней половине передних и боковых ее отделов направляются в подмышечную впадину. Лимфатические сосуды нижней половины брюшной стенки концентрируются главным образом в подвздошно-паховых ее отделах. В зоне пупка лимфатические пути брюшной стенки анастомозируют с лимфатическими сосудами круглой связки печени. В связи с этим метастазы рака желудка, поджелудочной железы (ПЖ), печени и желчных путей нередко появляются в области пупка.

Иннервация брюшной стенки осуществляется нижними межреберными нервами (проходящими между внутренней косой и поперечной мьгагцами живота), подвздошно-подчревным и подвздошно-паховым нервами. Между межреберными нервами имеется большое количество связей. Межреберные нервы, иннер-вирующие переднюю брюшную стенку, представлены отдельными стволиками, между которыми нет связей. Межреберные нервы на брюшной стенке располагаются между внутренней косой и поперечной мышцами живота. Дальше они проникают во влагалище прямой мышцы живота, проходят по его заднему листку и затем погружаются в ее толщу.